Хирургические заболевания и повреждения пищевода

Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и достигает XI грудного позвонка. Выделяют три части: шейную, грудную и брюшную. Брюшная длиной 2—3 см соответствует переходу пищевода в желудок Th n. В грудном отделе пищевода выделяют: 1 верхнегрудной отдел— до дуги аорты; 2 среднегруд-ной — соответствующий бифуркации трахеи и дуге аорты; 3 нижнегрудной — от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Хирургическое лечение заболеваний пищевода

Алексей Иванович Фетюков 2. Актуальность 1 Диагностика и хирургическое лечение заболеваний пищевода — один из сложных разделов хирургии пищеварительного тракта. Это обусловлено не только поздним проявлением нарушения акта глотания, но и анатомо-топографическим расположением пищевода в заднем средостении.

Взаимоотношение пищевода с органами средостения 2 физиологических сужения, обусловленных тонусом мышечной оболочки пищевода: А — в месте пересечения пищевода с дугой аорты; Б — в месте перехода пищевода в желудок мышечные волокна приобретают горизонтально спиральный ход, образуя пищеводнокардиальный сфинктер.

При удлинении пищевода сфинктер закрывается, при укорочении раскрывается. Классификация заболеваний пищевода Пороки развития: атрезия, сужение, расширение, ахалазия, удвоение, 1 неопущение желудка, врожденная мембранная диафрагма пищевода Функциональные заболевания: кардиоспазм, ахалазия, 2 дискинезия гипотоническая форма, гипертоническая форма , эзофагоспазм, приобретенная халазия недостаточность кардии 3 Органические заболевания пищевода: дивертикулы, эзофагит, пептические язвы пищевода, кисты, свищи 4 Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода 5 Инородные тела пищевода Травматические повреждения пищевода: 6 наружные, внутренние 7 Опухоли пищевода: доброкачественные, злокачественные 6.

Чаще в возрасте от 20 до 40 лет. Заболевание часто проявляется вслед за нервнопсихическим потрясением или же продолжительной психической травмой 7.

Патогенез кардиоспазм Точкой приложения патологического процесса являются преганглионарные нейроны дорзальных ядер блуждающих нервов. Прогрессирующая центральная денервация гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера пищевода кардия приводит к повышенной чувствительности кардии к собственному физиологическому регулятору — энтерогенному гастрину, в результате чего отмечается склонность кардии к спазму.

Определяется высокое давление в области кардии более 20 мм рт. Рефлекс расслабления кардии неполноценный или, в зависимости от тяжести заболевания, отсутствует 8 полностью. Стадии заболевания по Б. Эзофагоскопия Метод отображает патологическую моторную активность, предшествующую болевым атакам в груди и характеризуется увеличением частоты одновременных двойных и тройных пиков с высокой амплитудой и длительными сокращениями 3 Сцинтиграфия — с помощью гамма-камеры регистрируют прохождение через пищевод водного болюса, содержащего технеций m, с последующим измерением времени его прохождения по пищеводу 4 Видео — кинорадиография 5 Пищеводное p.

H - мониторирование Лечение кардиоспазма исключить 1 -факторов; воздействие вредных психологических - подбор диеты; - исключить переутомления; - санаторно-курортное лечение; - гидротерапия; - спазмолитики 2 Кардиодилатация — пневмодилатация, механическая дилатация дилататор Штарка , пневмогидродилатация Показания к дилатации I —II стадии заболевания.

Б - расширение кардии через инвагинацию стенки желудка без вскрытия его просвета по Кюммель. В — эзофагокардиомиотомия по Геллеру продольное рассечение мышечного слоя пищевода до слизистой без последующего ушивания. Г — модификации операции Геллер: о.

Готтштейна ушивание рассеченного мышечного слоя пищевода в поперечном направлении ; внеслизистая эзофагокардиомиотомия с фундопликацией по Ниссену; о. Колесова закрытие мышечного дефекта пищевода лоскутом сальника на ножке ; о. Петровского лоскут диафрагмы на ножке ; о. Беркутова лоскут из дна желудка.

Д — эндохирургическая лапароскопическая, торакоскопическая миотомия. Е — резекция суженного участка пищевода. АХАЛАЗИЯ 1 Ахалазия пищевода — это нарушение моторики пищевода, характеризующееся ослаблением перистальтики и неполным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера при глотании.

Ахалазия — не столь частая причина дисфагии от 0, 5 до 0, 8 на Большинство пациентов с ахалазией пищевода — люди в возрасте 30 лет, чаще заболевают женщины 2 3 Патогенез ахалазии — глотание вызывает возникновение перистальтической волны, которая приводит к кратковременному расслаблению кардии. Сигналы от дорсальных ядер блуждающего нерва проводятся через длинные преганглионарные нейроны блуждающего нерва к коротким постганглионарным тормозным нейронам, расположенным в области кардии в ганглиях пучка Ауэрбаха самого пищевода.

Нарушение расслабления кардии ахалазия является результатом дисфункции постганглионарных тормозных нейронов.

Клиника, диагностика, лечебная тактика такие же, как при 18 кардиоспазме. Эзофагоскопия симптом мышиного хвоста при ахалазии Дивертикулы пищевода 1 Дивертикул пищевода — это ограниченное выпячивание стенки пищевода. Клиника и диагностика дивертикулов пищевода 1 Глоточно-пищеводный дивертикул Ценкера I стадия формирования дивертикула — слабые боли царапающего характера, чувство жжения, першение в горле, легкая дисфагия, незначительная саливация, кашель, тошнота, неприятный запах из рта.

II стадия — при наполнении воздухом и пищей возникают булькающие звуки, слышимые на расстоянии, нарушается глотание больные едят медленно, придавая определенное положение голы и шеи , иногда во время еды возникает феномен блокады - внезапная остановка пищи больной делает усиленные глотательные движения, лицо краснеет, ощущение удушья, полуобморочное состояние. Лишь рвота приносит облегчение.

III стадия — выраженная дисфагия, регургитация, симптомы сдавления окружающих пищевод органов охриплость голоса от сдавления возвратного нерва, легочные осложнения, затруднение венозного оттока , при длительном застое появляется зловонный запах изо рта, диспептические явления. Опорожнение дивертикула приносит облегчение. Диагностика: рентгенологическое исследование, эндоскопическое исследование.

Лечение — операцией выбора является одномоментная дивертикулэктомия. При противопоказаниях или отказе от операции — диета, прием еды в определенном положении, промывание дивертикула, постуральный дренаж, прием растительного масла Клиника и диагностика дивертикулов пищевода 2 Бифуркационные чаще тракционные — не имеют специфической клинической картины, обнаруживаются чаще случайно при рентгенологическом исследовании пищевода.

В клинически выраженных случаях больные жалуются на затрудненное глотание, боль в грудной клетке, отрыжку, срыгивание, дисфагия обычно не выражена, так как подобные дивертикулы хорошо дренируются в пищевод.

Осложнения: образование пищеводнобронхиальных свищей, кровотечение вследствие аррозии сосудов, дивертикулит с образованием абсцесса и редко — перфорация, а также возможна малигнизация, формирование полипоза.

Основной метод диагностики — рентгенологический с барием Различают 4 стадии развития дивертикула: I стадия — по форме напоминает шип розы; II стадия — форма булавы; III стадия — форма мешка; IV стадия — мешок дивертикула сдавливает пищевод Показания к оперативному лечению — только осложнения.

Выполняют или дивертикулэктомию, или инвагинацию по Жирару. Эзофагоскопия - бифуркационные дивертикулы пищевода Клиника и диагностика дивертикулов пищевода 3 Эпифренальные наддиафрагмальные — чаще пульсионные и нередко сочетаются с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, диффузным спазмом пищевода, ахалазией кардии. Располагаются на заднеправой стенке пищевода на 2 — 11 см выше диафрагмы.

Стенка дивертикула состоит из слизистой оболочки и подслизистого слоя. Форма его шарообразная или грибовидная. В начальной стадии больные отмечают замедление прохождения пищи, чувство тяжести, боли в нижней части грудины, области мечевидного отростка и чаще после еды. В поздних стадиях отмечается периодически усиливающая дисфагия, срыгивание старой застоявшейся пищей, аэрофагия, зловонный запах изо рта.

Рентгенологическое исследование с барием дает полное представление о величине, локализации дивертикула, состояние проходимости пищевода. Лечение — операцией выбора является одномоментная дивертикулэктомия с укреплением линии швов лоскутом из диафрагмы, плевры или синтетического материала. При локализации дивертикула в абдоминальной части пищевода возможна лапароскопическая дивертикулэктомия.

По локализации: а — высокие стриктуры глоточные, шейные ; б — средние аортальные, бифуркационные ; в — низкие эпифренальные, кардиальные ; г — комбинированные пищевода и желудка. По протяженности: а — короткие мембранозные, циркулярные до 1 — 3 см ; б — трубчатые на участке более 3 см ; в — четкообразные двойная, тройная и более локализация ; г - тотальные Поведение больных как при кардиоспазме.

Без лечения наступает исхудание больных до кахексии и дистрофии паренхиматозных органов. В то же время пищевод труднодоступен для физикального исследования, но можно отметить притупление при перкуссии грудной клетки слева от позвоночника.

Рентгенологическое исследование с барием или водорастворимых контрастных веществ дает полное представление о проходимости пищевода, уровень, протяженность стриктуры, состояние пищевода выше препятствия. Можно изучить состояние дистальной части пищевода через гастростому. Фиброэзофагогастроскопия — позволяет осмотреть как проксимальный, так и дистальный отдел пищевода через гастростому с гистологическим исследованием.

Эзофагоманометрия Дифференциальная диагностика: в первую очередь с раком пищевода, кардиоспазмом, ахалазией. Эзофагоскопия — ожоговая стриктура пищевода Лечебная тактика 1 — лечебное бужирование пищевода не ранее 6 -7 недель ; 2 — пластика пищевода. Методы операций: I. При коротких стриктурах 1 -1, 5 см 1 — продольное рассечение стриктуры с поперечным ушиванием; 2 — субмускулярная резекция стриктуры с раздельным сшиванием слизистой, подслизистого слоя и мышечной оболочки; 3 — обходной эзофаго-эзофагоанастомоз.

При продленных стриктурах пластика пищевода: 1 — тотальная; 2 — частичная. Методы: 1 — предгрудинные подкожные ; 2 — загрудинные ретростернальные ; 3 — внутриплевральные в заднем средостении. Трансплантаты: тонкая, толстая кишка, желудок.

Лечебная тактика Пути проведения петли кишки при формировании искусственного пищевода по Н. Лечебная тактика Пластика пищевода толстой кишкой А — изоперистальтически Б - антиперистальтически Пластика пищевода желудком А — по Киршнеру Б - по Гаврилиу Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ГЭРБ Эзофагеальные симптомы Изжога, отрыжка, дисфагия, боль при прохождении пищи одинофагия , ощущение кома за грудиной, боли в эпигастрии, икота, рвота Параэкстраэзофагеальные симптомы: Легочный синдром бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, рецидивирующая пневмония, пневмофиброз, ателектаз легких, абсцесс легких, бронхоэктатическая болезнь Отоларингофарингеальный синдром ларингит, осиплость голоса, фарингит, язвы, гранулемы голосовых связок, стеноз гортани, хронический ларингит, отиты, оталгии.

Стоматологический синдром Анемический синдром Кардиальный синдром боли в сердце, аритмии Доброкачественные опухоли и кисты пищевода 1 2 Доброкачественные опухоли пищевода и кисты встречаются относительно редко. Однако в последнее время доброкачественные опухоли и кисты выявляются чаще в связи с совершенствованием рентгенологических и эндоскопических методов диагностики.

Классификация I. Эпителиальные опухоли: 1 — папилломы; 2 — полипы; 3 — аденомы; 4 — кисты. Неэпителиальные опухоли: 1 — мышечные: а — лейомиомы; б — фибромиомы; в — липомиомы; г — фибромы. Гетеротопические опухоли: 1 — из слизистой оболочки желудка; 2 — меланобластомы; 3 — из сальных желез; 4 — гранулярноклеточная миобластома; 5 — из поджелудочной железы; 6 — из щитовидной железы.

Классификация кист пищевода: I. Приобретенные 1 — ретенционные; 2 — кистозный эзофагит; 3 — редубликационные; 4 — кисты из островков слизистой желудка; 5 — энтерогенные; 6 — бронхогенные; 7 — дермоидные; 8 — паразитарные. Другие опухоли и кисты — ча-ще находка при рентгенологическом или эндоскопическом исследова-нии пищевода. В клинически выраженных случаях: дисфагия, боль за грудиной или в надчревной области, диспептические явления, респиратоные наруше-ния, некоторые больные отмечают иррадиацию болей по ходе ребер, в ряде случаев циркулярно охватывающая просвет пищевода опухоль может вызвать полную непроходимость пищевода.

Опасно для жизни выталкивание опухоли на длинной ножке во время рвоты в полость рта, что может привести к закрытию входа в гортань, асфиксии и даже смерти больного.

Осложнения доброкачественных опухолей: кровотечения, нагноение и перфорация кисты, малигнизация опухоли. Основные методы диагностики - рентгенологическое исследование и эзофагоскопия. При неизмененной слизистой над опухолью биопсию не берут, так как получить материал для исследования не удается, а опасность инфицирования стенки пищевода всегда имеется.

Лечение доброкачественных опухолей и кист оперативное: 1 - удаление опухоли через глотку; 2 - эндоскопическое удаление; 3 - энуклиация опухоли; 4 - иссечение опухоли с участком стенки пищевода; 37 5 - резекция пищевода. Пищеводнотрахеальные и пищеводнобронхиальные свищи Классификация 1 I.

По происхождению: 1 — неопластические наиболее часто ; 2 — воспалительные дивертикулиты, медиастиниты, туберкулез ; 3 — травматические инородные тела, операционная травма, инструменталь-ная травма, ожоги. Эзофагоскопия — используется для уточнения этиологии свища, при подозрении на рак.

Основной метод лечения свищей — разобщение органов, втянутых в патологический процесс. Выполняют пересечение свища с ушиванием отверстий в пищеводе, трахее или бронхах. Для укрепления линии швов используют плевру, аллопластические материалы, выполняют мышечную пластику. При грубых изменениях в органах выполняют их резекцию.

Заболевания пищевода встречаются достаточно редко среди всех хирургических болезней. Ширина просвета весьма вариабельна.

Хирургические заболевания пищевода

Хирургия Заболевания пищевода Заболевания пищевода. Пищевод — мышечная трубка длиной примерно 25 см от глотки до кардиального отдела. Шейный отдел - 5 см, грудной отдел — 15 см, кардиальный отдел см. Анатомия: пищевод - полая цилиндрическая трубка, соединяющая глотку с желудком и расположенная на уровне С 6 -Th Шейный отдел. У взрослых простирается от уровня перстневидного хряща С6 до яремной вырезки рукоятки грудины Тh2. Длина около см. Грудной отдел - от яремной вырезки рукоятки грудины до пищеводного отверстия диафрагмы Th Его длина см.

Нижнее - в месте прохождения пищевода через отверстие диафрагмы Тh Здесь расположен нижний сфинктер пищевода, препятствующий забрасыванию кислого желудочного содержимого в пищевод. Врожденная атрезия пищевода и пищеводнотрахеальные свищи. Встречаемость: встречается 1 случай на тысяч новорожденных Rosenquist. Наиболее часто встречается полная атрезия пищевода в сочетании трахеобронхиальным свищом: проксимальный конец пищевода атрезирован, а дистальный соединен с трахеей. Реже встречается полная атрезия пищевода без трахеобронхиального свища.

Клиника: заболевание проявляется сразу после рождения. При глотании новорожденным слюны, молозива, жидкости моментально возникает нарушение дыхания, цианоз. При полной атрезии без пищеводнотрахеального свища при первом же кормлении возникает отрыжка, рвота. Газ в кишечнике может быть в том случае если имеется соединение нижнего сегмента пищевода с трахеей свищ.

Через несколько месяцев выполняют анастомоз. При невозможности сопоставить верхний и нижний сегменты выполняют пластику пищевода. Клиника: хиатальная грыжа, эзофагит, ахалазия. При значительном сужении пищевода возникает супрастенотическое расширение пищевода.

Симптомы, как правило не проявляются до введения в пищевой рацион ребенка твердой пищи. Лечение: в большинстве случаев достаточно расширения пищевода путем дилатации или бужирования. Оперативное лечение проводится в случае неуспешного консервативного. Диафрагма состоит из соединительной ткани , покрытой ороговевающим эпителием. В этой диафрагме часто есть отверстия, через которые может проникать пища.

Локализуется почти всегда в верхнем отделе пищевода, гораздо реже - в среднем отделе. Клиника: основным клиническим проявлением является дисфагия, которая возникает при введении в рацион ребенка твердой пищи. При значительных отверстиях в мембране пища может попадать в желудок. Такие пациенты как правило тщательно все пережевывают, чем предотвращают застревание пищи в пищеводе.

Мембрана под действием остатков пищи часто воспаляется. Лечение: постепенное расширение пищевода зондами различного диаметра. При диафрагме полностью перекрывающей просвет необходимо удаление ее под эндоскопическим контролем.

Считается, что при внутриутробном развитии развитие пищевода идет медленее, а часть желудка, проникая через диафрагму формирует нижний отдел пищевода. Врожденный короткий пищевод встречается при синдроме Марфана, встречаются семейные случаи заболевания. Клиника: клинические проявления аналогичны таковым при скользящей хиатальной грыже - боли в грудной клетки после еды, изжога, может быть рвота.

Лечение: при симптоматике - хирургическое, как правило, при отсутствии сращений пищевода и аорты можно восстановить нормальное положение пищевода и желудка путем его растяжения. Кисты располагаются интрамурально, параэзофагеально. Выстланы такие кисты бронхиальный, пищеводным эпителием. Клиника: у детей кисты могут вызывать дисфагию кашель, нарушение дыхания, цианоз. У взрослых кисты как правило, меньше 4 см, если более 4 см то клиническая симптоматика такая же как и при лейомиомах.

Кисты могут осложняться медиастинитом при инфицировании, кровотечением и озлокачествлением. Врожденные аномалии аорты и крупных сосудов могут сдавливать пищевод и вызывать дисфагию.

Например аномальная правая надключичная артерия. Как правило, дисфагия проявляется в первые 5 лет жизни. Иногда встречается двойная дуга аорту, которая окружает трахею и пищевод и при еде возникает цианоз и кашель, а позже присоединяется дисфагия. Лечение заключается в удалении соединительно-тканного кольца, связывающего сосуд и пищевод без вмешательства на сосудах.

Как правило, сопровождаются повреждением кожных покровов тела при ранениях шеи, грудной клетки и живота. Диагноз потверждается присутствием воздуха в левом средостении. Показано немедленное хирургическое вмешательство. Различают полные и неполные повреждения пищевода. Неполное повреждение - разрыв в пределах одной или нескольких оболочек, но не всей толщи органа.

Полное повреждение - на всю глубину стенки органа. При локализации в шейном отделе развивается около- или запищеводная гнойно-некротическая флегмона шеи; в грудном отделе - медиастенит, а при повреждениях плевры - плеврит, перикарда - перикардит, в брюшном отделе - перитонит. Рентгенологическое исследование: обзорная рентгенография - эмфизема средостения или клетчатки шеи, гидропневмоторакс, пневмоперитонеум. Контрастная рентгенография на спине, боку, на животе - определение размера дефекта и его локализацию.

Консервативное: полное исключение энтерального питания, медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза, антибиотикотерапия направленного действия. В нижней трети грудного отдела пищевода - нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных.

Гастростомия выполняется в послеоперационном периоде для облегчения питания больного. Некрозы, пролежни и поздняя перфорация стенки при больших инородных телах без острых углов. Боль постоянная или при глотании, локализующаяся: в горле, в области яремной ямки, за грудиной. Дисфагия обусловлена спазмом мускулатуры пищевода и воспалительным отеком его слизистой оболочки.

Травматический эзофагит и перфорация стенки вследствие длительного пребывания инородного тела. Инструментальные методы: многоосевое рентгенологическое исследование рентгенконтрастных инородных тел позволяет уточнить диагноз и определить их расположение; эзофагоскопия показана во всех случаях, так как дает возможность не только верифицировать инородное тело, но и удалить его.

Показания: перфорация стенки, кровотечение, неудачная попытка эндоскопического удаления. Едкие вещества щелочи и кислоты вызывают тяжелые ожоги пищевода. Часты суицидальные попытки среди взрослых и несчастные случаи у детей, связанные с приемом уксусной эссенции, щелочей или детергентов например, хлорной извести.

Наиболее опасные крепкие щелочи, применяемые в быту. Меньшим повреждающим действием обладают аммиакосодержащие моющие, отбеливающие и дезинфицирующие вещества, некоторые медикаментозные средства.

Кислоты вызывают больше повреждений в желудке, чем в пищеводе. Раннее появление ожогов полости рта или их отсутствие и наличие дисфагии не отражает степени повреждения пищевода. Оценка степени повреждения требует срочного проведения эндоскопии. При лечении ожогов пищевода рекомендуют немедленно назначать кортикостероиды и антибиотики широкого спектра действия.

У выживших возможно развитие стриктур и карциномы пищевода в отдаленных сроках. Случайный или преднамеренный с суицидальной целью прием внутрь концентрированных кислот уксусная эссенция, аккумуляторные электролит или щелочек нашатырный спирт, каустическая сода. Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества вглубь и уменьшает попадание его в кровь.

Щелочи вызывают колликвационный некроз, который способствует переносу и распространению щелочи на здоровые участки. Ожоги щелочами характеризуются более глубоким и распространенным поражением стенки пищевода. Принятое внутрь вещество, помимо местного, оказывает и общетоксическое действие с развитием полиорганной недостаточности прежде всего печеночно-почечной.

Степень морфологических изменений зависит от концентрации едкого вещества, его количества, степени наполнения желудка, сроков оказания первой помощи, характера принятого вещества. Стадия мнимого благополучия сут : в результате отторжения некротизированых тканей пищевода приблизительно с конца 1-й недели становится несколько более свободным. Осложнения: пищеводные кровотечения, перфорации стенки пищевода, при наличии обширных раневых поверхностей развивается сепсис.

На стенке пищевода различной протяженности вялозаживающие участки. Раневые поверхности покрыты струпом, легко кровоточат. Дисфагия может дойти до степени полной непроходимости пищевода. При высокорасположенных стриктурах ларингоспазм, кашель, удушье обусловлены попаданием пищи в дыхательные пути.

Обязательное раннее в первые часы промывание желудка объем жидкости по возрасту - от 1 до 5 л. При развитии острой почечной недостаточности - методы экстракорпорального очищения крови вплоть до гемодиализа. Инфузионная терапия под контролем диуреза по показаниям - форсированный диурез , антибиотикотерапия. При ожогах степени раннее с дня бужирование соответствующим возрастному просвету пищевода бужом.

По принципу "бужирование без конца" при наличии гастростомы у больных с извитыми и множественными стриктурами. При обширных стриктурах - тотальная пластика пищевода с предгрудинными или внутригрудинным расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки.

Анатомия и физиология пищевода. Отделы: 1. Брюшной отдел. Длина 2. Физиологические сужения пищевода: 1.

1 Госпитальная хирургия Лекция “Хирургические заболевания пищевода”

При нормальном акте глотания пища перемещается вниз по пищеводу и подходит к нижнему пищеводному сфинктеру, его мышечные волокна рефлекторно расслабляются, и пища попадает в желудок.

Затем сфинктер закрывается. Нарушения его работы - недостаточное закрытие или недостаточное раскрытие - вызывают соответственно ГЭРБ и ахалазию, которые, в свою очередь, могут привести к развитию серьезных осложнений, вплоть до необходимости полного удаление пищевода.

Изжога, икота, хрипота, нарушение глотания, боль во время акта глотания, отрыгивание пищи, регулярные бронхиты и пневмонии — характерные симптомы заболеваний пищевода. Если у вас присутствуют такие симптомы - необходимо обратиться к врачу общей практики или гастроэнтерологу и пройти обследование.

Золотой стандарт диагностики заболеваний пищевода — эндоскопическое исследование. Эндоскоп — тонкий и гибкий инструмент, на конце которого находится миниатюрная видеокамера высокого разрешения и источник света. Эндоскоп безболезненно проводится через рот в просвет пищевода и желудка и дает возможность оценить повреждение их слизистой оболочки, состояние пищеводного сфинктера, положение желудка относительно диафрагмы.

В Ильинской больнице используется самое современное эндоскопическое оборудование, в том числе трансназальные эндоскопы диаметром 5,8 мм. Такой эндоскоп проводится не через рот, как все привыкли, а через нос. Это очень комфортно для пациента, так как манипуляция не затрагивает рефлекторные зоны, которые вызывают рвотный рефлекс, перед введением эндоскопа носовой ход анестезируется.

В Ильинской больнице эндоскопическое исследование может выполняться под седацией. В амбулаторных условиях анестезиологи проводят внутривенную анестезию - пациенту делают специальный внутривенный укол, он засыпает, и врачи спокойно могут выполнять любые диагностические манипуляции.

Эндоскопическое исследование под седацией максимально комфортно для пациента. Большинство оперативных вмешательств на пищеводе хирурги Ильинской больницы выполняют без внешних разрезов с помощью эндоскопической техники. Через инструментальный канал эндоскопа проводятся микроминиатюрные хирургические инструменты, с помощью которых хирург осуществляет деликатные манипуляции на тканях пищевода, пищеводного сфинктера, желудка.

Травма и кровопотеря при эндоскопических операциях минимальны, пациент возвращается к обычной жизни в самые короткие сроки. Ряд патологий пищевода требует выполнения торакоскопических или лапароскопических операций — через три разреза, размером около 10 мм, в грудную или брюшную полость вводятся жесткий эндоскоп с камерой и хирургические манипуляторы. Операция выполняется минимально травматично.

ГЭРБ в первую очередь проявляется изогой. Из-за неполного закрытия нижнего пищеводного сфинктера соляная кислота забрасывается из желудка в пищевод. Распространенная причина ГЭРБ - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Через пищеводное отверстие желудок мигрирует выше диафрагмы, из-за этого сфинктер функционирует неполноценно. Пациентам с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы хирурги Ильинской больницы выполняют малотравматичную лапароскопическую операцию. Узнать больше.

При ахалазии мышечные циркулярные волокна, из которых состоит нижний пищеводный сфинктер, пропускающий пищу в желудок, не расслабляются или расслабляются с трудом. Пища не имеет возможности свободно поступать в желудок.

Она скапливается в пищеводе, вызывая его патологическое расширение. При 4 стадии ахалазии объем пищевода может превышать объем желудка - таким пациентам может помочь только экстирпация пищевода. Пациентам с 1, 2 и 3 стадиями ахалазии хирурги Ильинской больницы выполняют малоинвазивную эндоскопическую операцию - пероральную эзофагокардиомиотомию.

Дивертикул — это выпячивание слизистой в грудном или брюшном отделе пищевода, возникающее из-за избыточного давления во время акта глотания. Наиболее частая причина возникновения дивертикулов —ахалазия. Перфорация дивертикула может вызвать развитие медиастенита и смерть. Хирурги Ильинской больницы выполняют малотравматичные лапароскопические и торакоскопические операции, восстанавливающие стенку пищевода и ликвидирующие дивертикул.

Дивертикул Ценкера — выпячивание слизистой оболочки в начальном отделе пищевода — глоточно-пищеводном переходе. Хирурги Ильинской больницы проводят щадящую нетравматичную эндоскопическую операцию, ликвидирующую дивертикул. Главная причина варикозного расширения вен пищевода - портальная гипертензия и нарушение сброса крови из вен пищевода в систему воротной вены, возникающие из-за цирроза печени. Расширенные вены выбухают в просвет пищевода, их стенка растягивается и истончается.

В результате эрозии или травмы стенки вены жесткой пищей возникает кровотечение. Хирурги Ильинской больницы используют наиболее современный эндоскопический метод остановки кровотечений из вен пищевода - эндоскопическое лигирование.

Наиболее частой причиной возникновения рака пищевода является осложнённая гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь. Для лечения раннего рака, который локализован в пределах слизистой пищевода, хирурги Ильинской больницы выполняют современную высокотехнологичную операцию - эндоскопическую диссекцию в подслизистом слое.

Если рак находится на более поздней стадии, выполняется малоинвазивная торако-лапароскопическая операция. Наибольшую угрозу представляют гастроинтестинальные стромальные опухоли пищевода.

Хирургического лечения также требуют липомы, лейомиомы и дупликационной кисты. Если размер доброкачественной опухоли небольшой, хирурги Ильинской больницы выполняют современную малотравматичную операцию - эндоскопическую подслизистую туннельную резекцию. При опухолях большого размера проводится торакоскопическое удаление опухоли.

Основная причина разрыва пищевода — неукротимая рвота, вызванная приемом алкоголя или другой интоксикацией. Основная угроза — смерть от потери крови. Пациентам с разрывом всех слоёв стенки пищевода хирурги Ильинской больницы выполняют малоинвазивную эндоскопическую манипуляцию - установку вакуумно-аспирационной системы. Это новейшая методика, не требующая внешних разрезов.

Любая предоставленная Вами информация важна для нас! Все Ваши жалобы будут рассмотрены, а пожелания, советы и рекомендации приняты к сведению. Если Ваше обращение связано с работой какого-либо врача или административного сотрудника Ильинской больницы, прошу Вас указать его имя, а также подробно изложить жалобу, претензию и обстоятельства дела.

Ильинская больница. Все права защищены. Московская область, г. Красногорск, д. Глухово, ул. Рублевское предместье, д. Личный кабинет. Выборный Михаил Игоревич. Руководитель отделения минимально инвазивной хирургии и эндоскопии. Кандидат медицинских наук. Главная Направления Общая хирургия. Пищевод расположен в сложной анатомической области — средостении. Развитие медиастенита воспаления средостения — грозное осложнение многих заболеваний пищевода.

Записаться на прием. Оставайся здоровым! Годовая программа профилактического наблюдения детей до 3 лет. Программы профилактического осмотра для школьников. Комплекс профилактических осмотров для взрослых. Ахалазия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ГЭРБ , дивертикулы, кровотечения из варикозно расширенных вен и опухоли - основные заболевания пищевода. Малоинвазивная хирургия. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Ахалазия кардии.

Дивертикулы пищевода. Дивертикул Ценкера. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Рак пищевода. Доброкачественные опухоли пищевода.

Разрыв пищевода. Наши специалисты. Ким Павел Петрович. Руководитель Центра минимально инвазивного лечения механической желтухи Ильинской больницы. Специализируется в хирургии печени и поджелудочной железы, малоинвазивных хирургических вмешательствах. Есаков Юрий Сергеевич. Специалист по лечению заболеваний легких, плевры, средостения, диафрагмы, грудной стенки. Куликов Денис Валентинович.

Руководитель детской хирургической службы. Специализируется в абдоминальной плановой, экстренной и гнойной хирургии. Колыгин Алексей Вадимович. Руководитель службы торако-абдоминальной хирургии и экстренной хирургической помощи. Мороз Ольга Владимировна. Солодинина Елена Николаевна. Важные публикации. Хирургическое лечение заболеваний пищевода Хирургическое лечение желудочно-кишечных кровотечений.

Хирургическое лечение заболеваний пищевода. Хирургическое лечение заболеваний пищевода Хирургическое лечение онкологических заболеваний.

При нормальном акте глотания пища перемещается вниз по пищеводу и подходит к нижнему пищеводному сфинктеру, его мышечные волокна рефлекторно расслабляются, и пища попадает в желудок. Затем сфинктер закрывается.

Заболевания пищевода встречаются достаточно редко среди всех хирургических болезней. Ширина просвета весьма вариабельна. Толщина стенки пищевода около 4 мм. Основную массу пищевода составляет мышечная оболочка,состоящая из наружного продольного более мощного слоя и внутреннего - циркулярного.

Слизистая оболочка выстлана многослойным плоским эпителием. Кровоснабжение пищевода является сегментарным. Вены сопровождают соответствующие артерии и образуют обширные венозные сплетения. Пищевод иннервируется парасимпатическими и симпатическими нервными волокнами. Основная функция пищевода заключается в проведении пищевого комка из глотки в желудок. НМЗП характеризуются нарушениями моторики пищевода, его функциональных сфинктеров и кардии. Патологическая анатомия. Стенка в расширенном участке утолщена, мышцы гипертрофированы, в более позних стадиях мышечный слой пищевода атрофируется, между мышечными пучками образуются дивертикулоподобные выпячивания слизистой оболочки.

Имеется повреждение вне- и внутриорганных нервных структур и различные нарушения иннервации мышечных слоев пищевода. Вилявин различает три стадии в течении кардиоспазма. Рентгенологически просвет пищевода не изменен. Ренгенологически пищевод расширен до 4 - 5 см, абдоминальный отдел его сужен в виде конуса, бариевая взвесь задерживается в пищеводе до 1,5 часов и поступает отдельными порциями. Заболевание чаще возникает у людей молодого и среднего возраста, одинаково часто у женщин и мужчин.

Вначале дисфагия носит избирательный характер. Больные плохо глотают фрукты, творог, газированную воду и пища задерживается в пищеводе всего несколько минут. Перемежающаяся дисфагия постепенно становится постоянной, пища задерживается в пищеводе на более длительный срок.

Больные вынуждены пользоваться различными приемами, чтобы протолкнуть пищевой комок питье в большом количестве жидкости, заглатывание воздуха, перемена положения тела, сдавливание грудной клетки и шеи, питание стоя.

Однако пища все равно надолго задерживается в пищеводе. Срыгивание может появляться сразу после еды, при наклоне туловища, при горизонтальном положении тела. Симптом " мокрой подушки " характерен для стадии кардиоспазма и ахалазии. Дисфагия и регургитация причиняют большие неудобства больным, заставляя их питаться отдельно, что делает их замкнутыми и еще больше нарушает психику. У половины пациентов появляется загрудинная боль, вначале напоминающая стенокардию.

Похудание выражено незначительно и не приводит к истощению. Заболевание имеет перемежающееся течение. Периоды дисфагии чередуются с восстановлением прохождения пищевого комка по пищеводу.

Диагноз ахалазии кардии ставится на основании харктерной клинической картины, рентгенологического, эндоскопического исследования и эзофагоманометрии. Характерными рентгенологическими признаками являются: симптом " шагреневой кожи ", связанный с эзофагитом, отеком слизистой, задержкой бария между грубыми складками, что придает стенкам пищевода пятнистый вид. Суженная кардия описывается как симптом " завязанного мешка ", "конца сигары ", " мышиного хвоста ".

Характерным признаком является уменьшение или отсутствие газового пузыря желудка. Эндоскопия показана для уточнения диагноза. Кардия плотно закрыта необходимо выполнение биопсии. Единственным эндоскопическим признаком, который меняется после успешного лечения, является постоянно открытая пищеводная розетка.

Данные эзофагометрии свидетельствуют о нарушении релаксации и сокращения нижнего пищеводного сфинктера. Давление в нижнем пищеводном сфинктере в два раза выше нормы. Все применяемые способы являются симптоматическими и направлены на восстановление проходимости пищевода и кардии. Консервативное лечение малоэффективно и приводит к кратковременному улучшению состояния пациентов.

В последние годы все шире применяется кардиодилятация, которая вызывает растяжение и частичное повреждение циркулярных мышц и мионевральных соединений.

Существуют гидравлические, пневматические и механические кардиодилятаторы, где расширение дитальной части пищевода и кардии достигается баллонами, заполненными жидкостью или воздухом.

Кардиодилятацию выполняют и в стационаре и амбулаторно. Предложено большое количество оперативных вмешательств. Это операции на расширенном пищеводе, операции на суженном участке пищевода, обходные анастомозы.

Многие из предложенных ранее операций имеют уже только исторический интерес. Петровский , сальником И. Шалимов Мирошников и соавт. ДП представляет собой мешкообразное слепое выпячивание стенки, сообщающееся с его просветом. При этом различают устье, шейку и дно дивертикула. Кроме того, различают множественные дивертикулы. ДП наблюдаются в возрасте лет у мужчин в два - три раза чаще, чем у женщин.

Патогенез и патоморфология дивертикулов отличаются большим разнообразием. Классификация Yusbasic : три группы: фаринго-эзофагеальные, бифуркационные, эпифренальные. Глоточно-пищеводные дивертикулы.

Различают следующие стадии развития ценкеровского дивертикула: выпячивание слизистой оболочки пищевода через слабые участки мышечной оболочки; формирование шарообразного дивертикулярного мешка вход в дивертикул не является прямым продолжением пищевода ; увеличение размеров дивертикула, в результате чего он может опускаться в средостение.

Дивертикулярный мешок может вмещать до 1,5 литров жидкости. В клинической картине отмечается триада симптомов: регургитация старой пищей, постоянное наличие в глотке слизи и бурлящие шумы при надавливании на глотку.

Проявления симптомокомплекса зависят от стадии развития заболевания. В дальнейшем появляется боль, легкая дисфагия, тошнота, неприятный запах изо рта. В третьей стадии выражена дисфагия, регургитация, симптомы сдавления окружающих органов, кашель, легочные осложнения.

Для облегчения глотания больные массируют или сдавливают руками шею. Опорожнение дивертикула обычно приносит облегчение. При осмотре больного отмечается выпячивание на боковой поверхности шеи слева, уменьшающееся при надавливании, иногда в нем определяется шум плеска симптом Купера.

Диагноз ставится на основании клинических и рентгенологических данных. При обзорной рентгенографии грудной клетки отмечается расширение тени верхне-заднего средостения. При третьей стадии котраст вначале заполняет мешок, а затем поступает в пищевод.. Эндоскопическое исследование позволяет уточнить диагноз. Лечение может быть консервативным, однако радикальным лечением является оперативное.

Консервативное лечение заключается в приеме пищи в определенном положении тела, промывании дивертикула растворами антисептиков, постуральном дренаже, приеме растительного масла. Хирургическое лечение заключается в одномоментной дивертикулэктомии из разреза по внутреннему краю кивательной мышцы слева.

Бифуркационные дивертикулы. Поэтому задержка пищевого комка происходит очень редко. Бифуркационные дивертикулы не имеют симптоматики и часто являются случайными находками при выполнении исследования по поводу других заболеваний.

К осложнениям, которые возникают очень редко, относят образование пищеводно-бронхиальных свищей, аррозивные кровотечения, дивертикулит с образованием абсцесса и перфорацией. Исследование выполняется в горизонтальном или вертикальном положении больного.

Бифуркационные дивертикулы лечатся оперативно только при наличии осложнений. Эпифренальные дивертикулы по механизму возникновения являются пульсионными.

Повышение внутрипищеводного давления связано с некоординированной перистальтикой пищевода и его нижним сфинктером. Рентгенологически в заднебоковом положении или в положении Тренделенбурга определяется выпячивание с четкими контурами, в котором задерживается контрастное вещество. Лечение эпифренальных дивертикулов хирургическое.

Разрыву пищевода способствуют наличие эзофагита, рак пищевода, стриктуры пищевода, заболевания окружающих органов. Травматические перфорации. Воспаление: а. При проникающем повреждении пищевода выделяют следующие стадии течения заболевания.

Стадия серозного воспаления характеризуется быстрым нарастанием травматического отека рыхлой околопищеводной клетчатки, возникновением эмфиземы тканей шеи и средостения. Края отверстия имбибированы кровью, покрыты налетом фибрина и начинают пропитываться гноем. Серозный транссудат, заполняющий рану и ложный ход, становится фибринозным. В плевральной полости появляется геморрагический или гнойно-фибринозный выпот , развивается пиопневмоторакс.

Пептический фактор усиливает некротические и литические процессы в клетчатке средостения и способствует более быстрому развитию медиастинита. В этой стадии происходит распространение гнойных затеков, образуются вторичная эмпиема плевры, гнойный перикардит, абсцедирование легочной ткани.

Возможно развитие аррозивного кровотечения. Вскрытие и опорожнение гнойного очага может дать толчок к развитию репаративных процессов. Образуется грануляционная ткань, способствующая заживлению и эпителизации разрывов пищевода. Клинические проявления повреждений пищевода делятся на местные и общие. К местным проявлениям относятся: боль по ходу пищевода, усиливающаяся при глотании, дисфагия, осиплость голоса, инфильтрация мягких тканей, подкожная эмфизема, пневмоторакс, напряжение мышц передней брюшной стенки.

К общим проявлениям относятся: бледность и цианоз кожных покровов, холодный пот, одышка, тахикардия, озноб, повышение температуры тела. Диагностика повреждений пищевода основывается на клиническом течении и рентгенологических данных.

Лечение заболеваний пищевода относится к сложным разделам современной хирургии. Технические трудности оперативных вмешательств связаны с локализацией пищевода, особенностями его топографии и синтопии пограничных органов.

Пищевод представляет собою часть желудочно-кишечного тракта между глоткой и желудком. Его длина у человека среднего роста — около 25 см. Различают шейную, грудную и брюшную части пищевода. В шейном отделе он располагается позади трахеи. В верхнем и грудном отделх с ним непосредственно граничат аорта, бифуркация трахеи и бронхи, а в среднем и нижнем отделах он проходит в заднем средостении позади перикарда.

Под диафрагмой расположен самый короткий, брюшной отдел пищевода. Пройдя пищеводное отверстие диафрагмы, пищевод впадает в кардиальный отдел желудка. Близость жизненно важных органов обусловливает частоту повреждения аорты трахеи, бронхов и сердца при травмах и вовлечение этих органов в патологический процесс при воспалительных и онкологических заболеваниях. Хирургические доступы к пищеводу осуществляются путем коллотомии через клетчаточные пространства и фасции шеи, путем торакотомии правосторонней - к верхнему и среднему грудному отделам, левосторонней - к грудному нижнему отделу , путем лапаротомии брюшному отделу.

Возможны комбинированные доступы — лапароторакотомия слева по Осава-Гарлоку, лапаротомия с сагитальной диафрагмотомией по Савиных, лапаро-цервикальный доступ без вскрытия плевральной полости. Из диагностических исследований наиболее информативны рентгенологические, эндоскопические и морфологические цитологический и гистологический методы. Ожоги пищевода возникают вследствие случайного или преднамеренного заглатывания.

Случайные ожоги встречаются у детей или взрослых в состоянии алкогольного опьянения. Преднамеренные — у лиц, совершающих суицид. Изредка встречаются ожоги пищевода при нечаянном заглатывании кипятка.

Известно, что несчастные случаи на пожаре нередко сопровождаются ожогом верхних дыхательных путей. Дискоординированное сокращение мышц гортаноглотки на вдохе может привести к заглатыванию раскаленного воздуха, и тогда ожог верхних дыхательных путей отягощается ожогом пищевода.

I-ая стадия — острый период, характеризуется жестокими болями, шоком, экзо - и эндогенной интоксикацией. В этой стадии наступает некроз обожженных тканей. При глубоком ожоге ситуация осложняется медиастинитом, который почти всегда предопределяет трагический исход. II-ая стадия наступает в тех случаях, когда некроз не поражает на большом протяжении всю или большую часть слизистой, не распространяется на мышечную оболочку и не осложняется медиастинитом.

В этой стадии отторгаются некрозы, начинается рубцевание, а кое-где — эпителизация, исходящая из сохранившихся островков слизистой. IV-ая — исход ожога, стриктура, иногда приводящая к исчезновению просвета пищевода, его полной облитерации, превращению из трубки в рубцовый тяж.

В первой стадии лечение ожога пищевода направлено на преодоление шока, интоксикации и обеспечение оптимальных условий для течения ожоговой раны. Если ожог локальный, то разрешается питье щелочное при кислотном, и подкисленное при щелочном ожоге , обволакивающие виды пищи, слизистые каши, облепиховое, персиковое и подсолнечное масло. Противошоковая терапия и детоксикация проводятся по традиционной программе.

В качестве антибактериальной терапии назначаются антибиотики широкого спектра действия. При обширном и глубоком ожоге пищевод необходимо избавить от пассажа пищи. Для этого есть 2 пути:. Первый путь современный, перспективный, но экономически почти недоступный препараты очень дороги. Гастростома дает возможность вводить в желудок достаточное количество разнообразной пищи.

Однако желудок также бывает обожжен и стенка его непригодна для формирования гастростомы. В этих случаях гастростому следует дополнить гастроеюноанастомозом. Если же поражение желудка обширно, приходится прибегнуть к еюностомии по Майдлу. Выполняя эти операции, всегда надо помнить о том, что на заключительном этапе лечения больному предстоит операция — эзофагопластика, формирование искусственного пищевода.

Сформированный во имя спасения жизни желудочный или кишечный свищ резко осложнит техническое выполнение эзофагопластики. В случаях медиастинита выполнятся медиастинотомия. При поражении верхнего грудного отдела — верхняя медиастинотомия по Разумовскому, при поражении нижнего грудного — чрезбрюшная диафрагмо-медиастинотомия по Савиных-Розанову. Доступ к средней трети средостения по Насилову предполагает резекцию шеечной части двух-трех ребер. Во 2-ой и 3-ей стадиях основной задачей становится создание оптимальных условий течению раневого процесса.

Хирургические вмешательства либо уже выполнены в первой стадии, когда их необходимость диктовалась жизненными показаниями, либо плакируются в четвертой стадии, когда основной целью станет восстановление проходимости пищевода. В третьей стадии обычно начинают бужирование, которое во многих случаях позволяет предупредить развитие катастрофических стриктур и избежать больших, сложных и - главное!

Следует, однако, не забывать о том, что бужирование — простая по замыслу манипуляция — также весьма опасна. В неопытных руках бужирование осложняется перфорацией пищевода, которая чревата смертельно опасным медиастинитом. В четвертой стадии, когда все активные воспалительные и деструктивные процессы уже состоялись, и сформировалась стойкая стриктура перед врачом стоит одна лишь задача - восстановление проходимости рубцово-суженого пищевода или создание нового искусственного пищевода.

На этом этапе сохраняют значение два метода — бужирование и реконструктивные операции. Объём реконструкции и выбор пластического материала зависят от уровня и протяженности стриктуры, сохранности желудка, характера операций, выполненных на первом этапе по жизненным показаниям и анатомических особенностях пациента.

Наиболее распространенными вмешательствами оказываются эзофагогастропластика по Киршнеру, пластика пищевода из большой кривизны желудка по Жиану-Гаврилиу, сегментарная пластика тонкой или тощей кишкой, тотальная пластика пищевода тонкой по Ру-Герцену-Юдину или толстой кишкой с пищеводно-кишечным анастомозом на шее.

Применяются три варианта расположения кишечного трансплантата, становящегося искусственным пищеводом: 1 в заднем средостении, то есть в ложе естественного пищевода это самый рискованный вариант, так как при нарушении питания трансплантата развивается медиастинит ; 2 в переднем средостении, позади грудины, по Еремееву это самый короткий путь ; 3 под кожей, впереди грудины это самый безопасный путь, так как при нарушении питания трансплантата его легко извлечь, и внутригрудных осложнений при этом не наступает.

Травматические повреждения пищевода наблюдаются при тупых травмах, ножевых и огнестрельных ранениях, заглатывании инородных тел, чаще всего — острых костей куриных, кроличьих, рыбных и др. Нередки ятрогенные повреждения, которые наносятся врачом при диагностических и лечебных процедурах. Наиболее часто ятрогенные повреждения возникают при бужировании пищевода и неумелом удалении инородных тел. Независимо от причины повреждения результатом оказывается тяжкий инфекционно-воспалительный процесс в параэзофагальной клетчатке.

Если перфорация или ранение пищевода локализуется в шейном отделе, развивается глубокая флегмона шеи. Она проявляется болью при глотании и поворотах головы, высокой температурой тела и интоксикацией, резкой болезненностью, инфильтрацией и эмфиземой мягких тканей. Если перфорация оказывается в грудном отделе, развивается медиастинит, который, кроме признаков, характерных для глубокой флегмоны шеи, отличается синдромом Горнера птоз, миоз, эндофтальм ; он развивается в связи с раздражением проходящих в средостении блуждающих нервов.

Осиплость голоса наступает в связи с нарушением иннервации связочного аппарата гортани возвратными нервами. Эмфизема средостения, легко выявляемая при рентгеноскопии, через верхнюю аппертуру грудной клетки распространяется на шею, где определяется пальпаторно. Повреждения диафрагмального сегмента и брюшного отдела пищевода наблюдаются редко. Это — спонтанные разрывы, наступающие при заглатывании чрезмерно большого комка пищи, который застревает в области диафрагмального сужения пищевода, вызывает мощное не координированные перистальтические волны, приводящие к разрыву стенки.

Этот вариант вошел в литературу как синдром Боерхаве, по имени голландского флотоводца адмирала, оказавшимся первым пациентом, у которого была распознана сущность роковой катастрофы. Независимо от локализации диагноз уточняется эзофагоскопией и рентген-исследованием. В качестве контрастного препарата используются водо-растворимые соединения, содержащие три атома йода трийодтраст, уротраст, кардиотраст и др.

Затёки контрастного вещества дают ориенттровку в локализации, протяженности и форме свища. Лечение повреждений пищевода хирургическое. Удаление инородных тел осуществляется путём эзофагоскопии. Распространение гибких фиброволоконных эндоскопов совершило революцию в технике их удаления. При перфорации в первые часы осуществляется доступ к пищеводу, на прободное отверстие или рану накладываются швы, а окружающая клетчатка дренируется.

Особенности доступа к пищеводу связаны с локализацией повреждения: коллотомия — при повреждении шейного отдела, верхняя медиастинотомия по Разумовскому при повреждении верхнего грудного отдела, нижняя чрезбрюшная медиастинотомия по Савиных при повреждении нижнего грудного отдела, лапаратомия — при повреждении брюшного отдела.

По патологоанатомической характеристике они делятся на 2 категории: дивертикулы, стенка которых сохраняет все слои пищевода, включая мышечный, и дивертикулы, лишенные мышечного слоя и состоящие только из слизистой и подслизистой.

Последние представляют собой выпячивающиеся через дефекты в мышечном слое грыжи. По патогенезу дивертикулы делятся на пульсионные и тракционные. Пульсионные дивертикулы развиваются вследствие повышения внутри- пищеводного давления при мощных перистальтических волнах, выталкивающих изнутри и выпячивающих слабые места стенки.

Тракционные дивертикулы не выталкиваются, а как бы вытягиваются в средостение параэзофагиальными воспалительными процессами и рубцами. Крупные дивертикулы представляют собой мешковидные выпячивания пищевода диаметром см.

Клинические проявления крупных дивертикулов связаны с тем, что застаивающаяся в них пища претерпевает процессы брожения и гниения. Это сопровождается дурным запахом изо рта, зловонной отрыжкой. Присоединяющаяся инфекция осложняет патологию воспалительным процессом. Развивается дивертикулит, который проявляется дисфагией, болями в грудной клетке. Наиболее тяжким осложнением оказывается прободение дивертикула с развитием медиастинита.

Решающую роль в диагностике играет рентгенологическое исследование с жидкими рентгенконтрастными препаратами и фиброэзофагоскопия. Мелкие дивертикулы менее 2 см в наибольшем измерении протекают бессимптомно и могут оказаться случайной находкой рентгенологического или эндоскопического исследования. Лечение дивертикулов пищевода хирургическое. Выпячивание отсекается, а образовавшийся дефект в стенке пищевода послойно ушивается, причем хирург при наложении швов должен держать под контролем просвет пищевода, так как наиболее тяжким осложнением операции является рубцовая стриктура.

При прободении дивертикула выполняется срочная медиастинотомия, завершающаяся рациональным дренированием. Ахалазия пищевода и кардии — заболевание, которое длительное время называлось эзофагоспазмом или кардиоспазмом. Сущностью заболевания является сужение терминального отдела пищевода, приводящее к нарушению проходимости пищи вплоть до полной непроходимости. В основе патологического процесса лежит нарушение внутристеночного нервного сплетения пищевода Ауэрбахова сплетения , координирующего перистальтику пищевода с сокращениями и расслаблением кардиального жома.

Патология Ауэрбахова сплетения приводит к потере кардиальным жомом способности к расслаблению. Наступает стойкий эзофагокардиоспазм. Это - первая стадия заболевания. Во второй стадии наступает пристенотическое расширение пищевода с компенсаторной гипертрофией мышц, пытающихся преодолеть препятствие. Кардиоспазм переходит в стойкий рубцовый кардиостеноз. Наконец, в 4-ой стадии, когда процесс в терминальном отделе пищевода завершен, продолжается расширение пищевода, диаметр которого иногда достигает 10 и более сантиметров, емкость его увеличивается до 1,,0 литров, его контуры претерпевают причудливую деформацию, приближаясь к латинской букве S.

Клинические проявления связаны с дисфагией, которая в 1-ой и 2-ой стадиях имеет преходящий характер, в 3-ей и 4-ой стадиях становится постоянной и отягощается пищеводной рвотой.

Пища, задерживающаяся в пищеводе, бродит, гниет, издает дурной запах. Присоединяющаяся инфекция осложняет заболевание эзофагитом, который протекает с изжогами, загрудинными болями или болями в спине.

Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и достигает XI грудного позвонка. Выделяют три части: шейную, грудную и брюшную. Брюшная длиной 2—3 см соответствует переходу пищевода в желудок Th n. В грудном отделе пищевода выделяют: 1 верхнегрудной отдел— до дуги аорты; 2 среднегруд-ной — соответствующий бифуркации трахеи и дуге аорты; 3 нижнегрудной — от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы.

В этом месте имеется первое физиологическое сужение, второе находится на уровне бифуркации трахеи и пересечения пищевода с левым главным бронхом, третье соответствует уровню пищеводного отверстия диафрагмы.

В шейном и начале грудного отдела до уровня дуги аорты пищевод расположен слева от средней линии. Серозную оболочку имеет только брюшной абдоминальный отдел пищевода. Таким образом, в области пищевода имеются анастомозы между системой воротной и верхней полой вен. Для нижней трети пищевода регионарными лимфатическими узлами являются паракардиальные, а также узлы, расположенные в области левой желудочной и чревной артерий.

Этим можно объяснить то, что в некоторых случаях вирхов-ский метастаз появляется раньше, чем метастазы в регионарные лимфатические узлы. Парасимпатический отдел нервной системы осуществляет регуляцию моторной функции пищевода и нижнего пищеводного сфинктера. Пищевод не является пассивным проводником проглоченной пиши. В диагностике заболеваний пищевода наиболее важное значение имеют правильно собранный анамнез и инструментальное исследование, так как пищевод, за исключением его шейного отдела, практически недоступен физикальному исследованию.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование при возможности проведения инструмента через суженный участок пищевода позволяет определить глубину поражения стенки пищевода и выявить ме-диастинальные лимфатические узлы.

При пищеводно-желудочном рефлюксе происходит резкое снижение рН в пищеводе и усиление болевого синдрома. С началом кормления ребенок срыгивает нествороженное молоко. При выраженном стенозе отмечаются дисфагия, срыгивание во время и после еды, расширение пищевода. Просвет второго, аномального пищевода может иметь сообщение с основным каналом пищевода, иногда он полностью заполнен секретом, выделяемым слизистой оболочкой.

При этом у больных появляются дисфагия, кашель, одышка. Клиническая картина обусловлена недостаточностью кардии, сопровождающейся желудочно-пи-щеводным рефлюксом. После кормления у детей возникают срыгивания, рвота иногда с примесью крови в результате развития эзофагита. При коротком пищеводе часть желудка расположена выше диафрагмы. Главную роль в диагностике пороков развития пищевода играют эзофа-го- и бронхоскопия.

Самым частым осложнением при врожденной атрезии, стенозах, пищеводно-трахеальных и бронхопищеводных свищах является аспирационная пневмония. Атрезия пищевода может привести ребенка к голодной смерти в течение нескольких дней. Сдавление бронхов удвоенным пищеводом вызывает повторные пневмонии, развитие бронхоэктазов. При локализации сужения в области нижнего пищеводного сфинктера производят экстра-мукозную миотомию кардиомиотомия Геллера с фундопликацией по Ниссену.

При пищеводно-трахеальных и бронхопищеводных свищах производят пересечение свищевого хода и ушивание образовавшихся дефектов в обоих органах. В случае удвоения пищевода показаны вылущивание или резекция дивертикулоподобного участка. При врожденном коротком пищеводе и отсутствии осложнений проводят консервативное лечение.

Врожденную недостаточность нижнего пищеводного сфинктера лечат консервативно. Обычно с течением времени наступает нормализация его функции. Повреждения пищевода разделяют на закрытые, которые наносятся со стороны слизистой оболочки, и открытые, которые наносятся снаружи при проникающих ранениях шеи и грудной клетки. Этиология и патогенез. Пролежни стенки пищевода могут возникать при длительном нахождении в нем жесткого зонда.

Наблюдаются случаи спонтанного разрыва пищевода. В случае повреждения плеврального листка возникает эмпиема плевры. Открытые травмы пищевода наблюдаются при проникающих ранениях шеи, груди или живота, в мирное время встречающихся редко. Клиническая картина и диагностика. При полном разрыве стенки пищевода наблюдается кровавая рвота, медиастинальная и подкожная эмфизема.

Наружные травмы шейного отдела пищевода сопровождаются болью при глотании, подкожной эмфиземой на шее. Если хирургическая помощь не будет оказана в ранние сроки, то через 12—20 ч развиваются периэзофагит, гнилостная флегмона шеи, медиастинит. На этом тяжелом фоне больные отмечают резкую боль за грудиной, повышенное слюноотделение, ощущение инородного тела в пищеводе. Ранения брюшного отдела пищевода являются лишь составной частью повреждений внутренних органов брюшной полости.

Таким образом, диагностика повреждений пищевода основывается на данных анамнеза и объективного исследования больного.

Пострадавшим не разрешается принимать пищу через рот, назначают парентеральное питание и антибиотики широкого спектра действия. Хирургическое лечение радикальное или паллиативное показано при обширных повреждениях пищевода, наличии сообщений его просвета со средостением, плевральной полостью. Ушивание дефекта в стенке пищевода возможно лишь в течение первых суток с момента его повреждения.

После экономного иссечения краев раны дефект ушивают двумя рядами швов в продольном направлении. В последнее время при перфорации пищевода получил распространение метод активного с аспирацией герметичного дренирования средостения. К месту перфорации подводят двухпро-светную дренажную трубку, которую выводят через контрапертуру в стороне от операционной раны. Острые инородные тела иглы, гвозди, рыбьи и мясные кости и др.

После внезапного проглатывания инородного тела у больных возникают чувство страха, боли в горле, в области яремной ямки либо за грудиной, усиливающиеся при проглатывании слюны, жидкости. При попадании крупного инородного тела в ротоглотку одновременно с пищеводом перекрывается вход в гортань, поэтому возможна мгновенная смерть от асфиксии.

С помощью эзофагоскопа можно удалить инородное тело. После удаления застрявшего предмета рану стенки пищевода ушивают. Механизм их воздействия на ткани иной, чем кислот и щелочей. Патологоанатомическая картина. Вслед за гиперемией и отеком слизистой оболочки быстро наступает некроз тканей. Рубцово-язвенный процесс в пищеводе после химических ожогов может длиться годами.

Может развиться тяжелая почечная недостаточность. При III степени некроз захватывает слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои, расйространяется на параэзофагеальную клетчатку и соседние органы. В 1 острой стадии заболевания, продолжающейся 5—10 сут, больные испытывают тяжелые страдания.

Больные возбуждены, испуганы. Кожные покровы бледные, влажные. При тяжелой интоксикации отмечаются различной степени явления шока. Эти симптомы являются следствием системной реакции на появление необычных для нормального организма продуктов распада белков, образующихся вследствие некроза тканей.

Это приводит к упомянутым выше симптомам системной реакции организма, проявляющейся тяжелым общим состоянием пострадавшего. В тяжелых случаях развиваются гиперкалиемия, гипохлоремия и гипонатриемия, метаболический ацидоз. При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок могут возникать осиплость голоса, затрудненное дыхание, асфиксия. Стадия II мнимого благополучия продолжается с 7-х по е сутки.

Проглатывание жидкой пищи становится несколько свободнее, однако это не означает, что опасность тяжелых осложнений миновала. В связи с этим может появиться кровотечение. При глубоких некрозах наблюдаются случаи перфорации пищевода с развитием медиастинита, эмпиемы плевры, перикардита и даже бронхопищеводного свища.

В III стадии стадия образования стриктуры поверхностные участки некроза стенки пищевода заживают без грубого рубца. При эзофагоскопии отмечают различной протяженности участки, покрытые плотным струпом. Для снятия боли вводят обезболивающие средства. Уменьшения саливации и спазма пищевода можно достичь применением атропина, пирензепина, ганглиоблокаторов. Для выведения яда из организма назначают обильное питье с последующей искусственной рвотой.

При ожоге кислотами внутрь дают препараты, нейтрализующие кислоту. При острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа. В течение всего острого периода заболевания необходим тщательный уход за полостью рта. Для профилактики инфекции вводят антибиотики широкого спектра действия. С 3-го дня больных кормят охлажденной жидкой пищей. Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию, которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся некротизированных тканей.

Блокирование небезопасно перфорация пищевода. Рубцовые сужения пищевода. При резких сужениях возникает супрастенотиче-ское расширение пищевода. Вначале она нерезко выражена. Для ее устранения необходима неотложная эзофагоскопия с извлечением пищевого комка.

Позднее бужирование проводят с целью расширения уже развившегося сужения пищевода, начинают его с 7-й недели. Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами пищевода.

Противопоказаниями являются продолжающийся медиастинит, бронхопищеводный свищ. Применяют следующие виды бужирования: 1 "слепое", нерентгеноконтрастными бужами, без эзофагоскопического и рентгенологического контроля; 2 бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику; 3 бужирование под контролем эзофагоскопа; 4 "бужирование без конца"; 5 ретроградное. Если буж проходит легко, проводят буж следующего по толщине номера. Образуется "кольцо", часть которого составляет трубка.

Затем трубку выводят наружу через гастростому и оставляют до следующей процедуры бужирования. Ретроградное бужирование через гастростому безопаснее, легче переносится больными. При поражении пищевода на большом протяжении производят трансгиатальную экстирпацию пищевода из разрезов на шее и животе без торакотомии и одномоментную пластику трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка или толстой кишки.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Сложнейшая операция по удалению пищевода и его замещению

Комментариев: 2

  1. andruy_2902:

    34 чернослива или ломтиков яблок????????? и кто сможет такое количество сухофруктов слопать, даже за целый день???